临床不合理用药现状分析及干预对策
[摘要] 合理用药包含了安全、有效、经济、适当等四个方面的基本要素，这几个方面直接贯穿于临床药物相关的各个环节。本文为解决中国医疗机构临床常见的不合理用药现象，提出了一些解决方案，如做好用药前基础工作、加强医务人员的巡视与监察、对于医疗机构的用药流程进行流程及程序的文件定义、从社会舆论出发加强医疗机构改革与行业自律、临床用药中有效发挥药师的专业素养，同时为了实现合理用药，还应遵从如下适当准则：适当适应证、适当药物、适当患者、适当信息、适当观察的用药处方。
[关键词] 不合理用药；对策；联合用药；抗生素
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)12(b)-167-02
随着社会经济的发展以及市场竞争机制的建立，社会医疗机构的服务范围已经由传统的保障供应型转为向患者提供优质的医疗药学服务[1]。医疗机构的根本目的是为了让患者针对所得疾病得到及时、合理、安全的药物治疗，而一直以来医院中所存在的最为普遍的现象就是不合理用药[2]，数据表明，临床上统计的不合理用药发生率为5%～10%，不合理用药的存在不但直接导致了药物不良事件，同时还造成了诊疗与药物费用的增加和浪费[3]。有统计称中国现存的约五千万存在身体残疾的患者中约有3.4%的致残原因为临床药物主要是抗生素药物的使用不当。医学界公认临床的不合理用药所给患者及社会会导致相当大的损失及相关影响，造成社会资源的浪费及连带损失，因此临床如何对医疗机构不合理用药的现状进行分析并采取针对性的干预措施，成为了医疗机构必须深入思考的问题。
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1 我国不合理用药的现状研究
1.1 医疗机构临床不合理用药现状
我国药品监督管理局曾对上海、大连等国内一二线城市中选取各层级医疗机构的临床处方使用情况进行了随机分层调研，重点在于观测处方中的药物使用信息。结果发现平均每张处方含有2.79种药物，且57%以上的处方中均包括了抗生素药物，包含基础药物的处方比例更是在86%以上[1]。调研组认为，正是由于药物的使用频次过高直接造成了临床不合理用药风险的增加。
1.2 医疗机构临床不合理用药的主要表现形式及严重后果
1.2.1 临床不合理用药的主要表现形式及原因分析 临床不合理用药主要包括药物选用不当，重复用药，药物适应证不明确，药物剂量显著超标，药物用法或用量不当，药物使用频繁、反复，另有最重要是配伍禁忌与联合用药不合理。①药物选用不当：造成这一现象主要原因是医生仅关注药物的效用，但对于药物的成分、药代动力学、与其他药物相互作用等信息不甚了解，因此出现对患者的疾病类型考虑不够充分、对选药禁忌情况不够关注，造成选药不当。例如在妇产科住院期间对孕妇予以地西泮则极易造成胎儿慢性中毒，严重者甚至可能引发新生儿神经中枢抑制同时合并凝血功能障碍。②重复用药：即为同类药物联合使用或重复使用，例如每一种抗生素药物都具备一定的抗菌谱，因此对于同样一种病原菌应避免选择同一类抗菌药物。重复用药发生的原因往往是因为医生过分追求药品回扣或开药任务等经济方面的原因。③药物用法或用量不适当：这一现象主要是针对抗生素的使用方面，社会的浮躁心态与效率至上的宣传口号致使医学界受其影响，过度追求治疗的速度，因此进行过量给药，而忽视了药物所可能引发的不良反应。同时抗生素的过度使用还导致患者体内环境变化、造成菌群失调，产生出抗药性强的病菌影响二次治疗的效果。④给药方式的问题：这一现象的主要表现是药物的给药方式与单次剂量的不合理。比如说临床对青霉素等常规抗菌药物的使用时，存在有某些医务人员为了尽早完成治疗目的，通过单次大剂量的方式对患者用药，例如可能将本应分3次/d的药物剂量通过一次静脉滴注的方式完成。这样虽然有利于临床操作，但同时却因为忽视了青霉素药物自身的的代谢规律、排泄速度以及半衰期等指标，从而在保证剂量的前提下无法保证药效的完全达成。⑤联合用药问题：现今由于临床疾病与致病菌群的多样化，导致目前常常给予联合用药治疗的方式。联合用药的本源目的在于对药物效用的联合或增强，但一定程度上极易忽略药物之间互相作用造成可能的药效减弱甚至抵消，这样的负面药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)的临床发生率近年来有着明显增加。ADR不良反应最为常见的有药酶抑制或诱导作用、中药注射剂配伍不当以及药物不良反应叠加等多方面内容[4]。除此以外，还需要对中西药联合应用的重视，发生不合理中西药联用会导致药效降低或完全消失，并加大毒副作用。
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1.2.2 不合理用药的负面后果 ①由于未预计的情况导致期望药效未能达成，严重者甚至直接造成了治疗方案的延误及患者生命安全受到危害。②患者会由于药源性不良反应增加致使承担额外痛苦；③临床抗生素的过度滥用致使患者体内菌群平衡被打破，造成耐药菌株数目及种类的显著增加，甚至可能导致“超级细菌”的出现；④负面反应会带来后续的医疗资源占用，直接导致了我国医疗资源的浪费。
2 不合理用药的本源原因
临床的不合理用药现象主要包含药物的相互作用、药物配伍禁忌、选用不当或者过量及重复用药等方面。根据临床不良反应的溯源对象不同分为医、患、环、药、企等五个方面。①医生因素：分别为主观与客观原因。前者是个别医生在市场经济的利益驱动下利用处方权进行药物滥开，既浪费了药物资源也增加了患者成本；后者是指医生的药物与疾病知识更新速度太慢，导致对于药物的作用及注意事项以及疾病的特点不够了解。②患者因素：主要由于患者对于医嘱的重视程度不够，未严格实现药物的依从性导致药物效果未能如愿实现。甚至有部分患者深信“久病成良医”，对自身的知识背景与知识面较为自信，对于治疗过程用药强行将自己的观点强加于医生的治疗方案之上，造成综合考虑下的用药方案难以实施。③环境因素：基层医院较为普遍的现象为医患比例较大，护理资源显著不足。医务工作的繁忙致使其主要精力与时间被日常程序式的工作态度以及琐碎事务所充斥，难于抽出时间及精力为患者进行合理用药注意事项的宣导或监督。④药物因素：以医疗机构关系定位，医院普遍将开具药物当做了医院的核心利润增长领域，“以药养医”的情况普遍存在。⑤企业因素：主要是药品生产企业通过广告等宣传方式以及医药代表对患者以及医生的药品理念进行了灌输，导致低价有效药往往难见于市场，而主要存在的药物则为利润高的产品，影响了患者的实际用药需求。
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3 不合理用药的干预对策
3.1 加强医护人员的管理
合理用药的关键是药师，因此医院应立足于通过组织培训、鼓励学习、开展研讨交流等方式提高临床医师的药学水平、更新自身的药学素养、增强合理用药意识。对于护理人员是可以了解到患者服药依从性的直接人员，因此应将其纳入医师培训范围，并在连续用药阶段充分考虑其一线资料[5]。
3.2 考虑患者需求
医生在开具药物处方前应充分听取患者的合理性建议，如对于经济条件不好的患者应从疗效及经济两方面考虑；就药物方案充分听取患者的感受，并在进行处方药物的选择之前通过沟通与病例查询的方式全面获知受药对象的药物过敏史以及体质分型信息，用以指导处方药物的开具。
3.3 提高医务人员的职业素养
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组织药物监察组，通过主动宣传及引导的形式，对在处方药物的选择与使用流程中不合理不合规的现象进行引导，对责任对象先进行沟通劝诫，观其后效再进行相应处罚或恢复。对于不适当行为进行及时纠正。同时医疗行业组织应承担相应责任与义务，一方面须呼吁医疗监管机构提高对医疗机构改革的重视程度以及推进步骤，另一方面通过行业职业规范的建立，推进医疗机构剥离药物利益链对医务人员的负面影响。
3.4 推进用药规章制度的建立与完善
首先规范药品采购流程，确定在药品采购中必须严格依照基本药物目录或药物处方集进行采购；然后组织专家成立处方监管组，对日常临床处方进行比例不低于5%的抽查审核，对于包含有三种以上的联合用药、大剂量抗生药物或新药使用的临床处方必须经处方组审核通过；对于药库的管理也可以通过先进先出(FIFO)的仓储管理确保药品在有效期内使用。
3.5 充分发挥临床药师作用
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药师是药学专业的从业人员，对药物知识以及药学信息的敏感程度要胜过临床上的医师及护理人员，因此医院应加强对要是专业资质与素养的应用，将药师的工作拓展前移至临床的治疗药物监测与药物信息咨询工作中，并组织药师、主治医生、管床医生、护士形成用药组同患者进行直接的接触与用药信息汇总分析，协同完成对患者药物治疗方案的制定，确保药物选择得当，联合用药配伍合理，用药指征适宜，治疗效果良好。除此以外还应按照药物的药代动力学及药效学知识进行剂量及疗程的确定，确保用药对象适宜以及后续用药依从性良好[4]。
医院开展药学研究的宗旨在于以服务患者为中心，以临床药学知识为基础，以保障临床合理用药为核心目标，合理用药直接影响着临床药物治疗的效果甚至医疗事故的多寡[6]。现在的临床合理用药已成为人们关注的热点。综上所述，针对国内常见的不合理用药现象，应从多方面出发，改善临床不合理用药的现状。
[参考文献]
[1] 贺卫国.门诊处方中的不合理用药现象分析[J].中国实用医药,2010,5(15):190-191.
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[2] 徐立芬.药师在用药咨询服务中发现的不合理用药现象探讨[J].中国药物警戒,2011,8(4):233-235.
[3] 李最琼.门诊处方中不合理的联合用药分析[J].中国实用医药,2010,5(3):175.
[4] 李洪兰.不合理用药现状分析及对策[J].中国实用医药,2010,5(26):148- 149.
[5] 韦晟,顾新,张凯.医院不合理用药原因分析及对策[J].中国基层医药,2010,17(3):417-418.
[6] 贾桂英,郭延符.临床不合理用药的原因分析及管理对策[J].护理管理杂志,2010,10(7):503-504.
(收稿日期：2011-09-26), 百拇医药(刘志海 祝新宁)
[关键词] 不合理用药；对策；联合用药；抗生素
[中图分类号] R95 [文献标识码] C [文章编号] 1674-4721(2011)12(b)-167-02
随着社会经济的发展以及市场竞争机制的建立，社会医疗机构的服务范围已经由传统的保障供应型转为向患者提供优质的医疗药学服务[1]。医疗机构的根本目的是为了让患者针对所得疾病得到及时、合理、安全的药物治疗，而一直以来医院中所存在的最为普遍的现象就是不合理用药[2]，数据表明，临床上统计的不合理用药发生率为5%～10%，不合理用药的存在不但直接导致了药物不良事件，同时还造成了诊疗与药物费用的增加和浪费[3]。有统计称中国现存的约五千万存在身体残疾的患者中约有3.4%的致残原因为临床药物主要是抗生素药物的使用不当。医学界公认临床的不合理用药所给患者及社会会导致相当大的损失及相关影响，造成社会资源的浪费及连带损失，因此临床如何对医疗机构不合理用药的现状进行分析并采取针对性的干预措施，成为了医疗机构必须深入思考的问题。
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1 我国不合理用药的现状研究
1.1 医疗机构临床不合理用药现状
我国药品监督管理局曾对上海、大连等国内一二线城市中选取各层级医疗机构的临床处方使用情况进行了随机分层调研，重点在于观测处方中的药物使用信息。结果发现平均每张处方含有2.79种药物，且57%以上的处方中均包括了抗生素药物，包含基础药物的处方比例更是在86%以上[1]。调研组认为，正是由于药物的使用频次过高直接造成了临床不合理用药风险的增加。
1.2 医疗机构临床不合理用药的主要表现形式及严重后果
1.2.1 临床不合理用药的主要表现形式及原因分析 临床不合理用药主要包括药物选用不当，重复用药，药物适应证不明确，药物剂量显著超标，药物用法或用量不当，药物使用频繁、反复，另有最重要是配伍禁忌与联合用药不合理。①药物选用不当：造成这一现象主要原因是医生仅关注药物的效用，但对于药物的成分、药代动力学、与其他药物相互作用等信息不甚了解，因此出现对患者的疾病类型考虑不够充分、对选药禁忌情况不够关注，造成选药不当。例如在妇产科住院期间对孕妇予以地西泮则极易造成胎儿慢性中毒，严重者甚至可能引发新生儿神经中枢抑制同时合并凝血功能障碍。②重复用药：即为同类药物联合使用或重复使用，例如每一种抗生素药物都具备一定的抗菌谱，因此对于同样一种病原菌应避免选择同一类抗菌药物。重复用药发生的原因往往是因为医生过分追求药品回扣或开药任务等经济方面的原因。③药物用法或用量不适当：这一现象主要是针对抗生素的使用方面，社会的浮躁心态与效率至上的宣传口号致使医学界受其影响，过度追求治疗的速度，因此进行过量给药，而忽视了药物所可能引发的不良反应。同时抗生素的过度使用还导致患者体内环境变化、造成菌群失调，产生出抗药性强的病菌影响二次治疗的效果。④给药方式的问题：这一现象的主要表现是药物的给药方式与单次剂量的不合理。比如说临床对青霉素等常规抗菌药物的使用时，存在有某些医务人员为了尽早完成治疗目的，通过单次大剂量的方式对患者用药，例如可能将本应分3次/d的药物剂量通过一次静脉滴注的方式完成。这样虽然有利于临床操作，但同时却因为忽视了青霉素药物自身的的代谢规律、排泄速度以及半衰期等指标，从而在保证剂量的前提下无法保证药效的完全达成。⑤联合用药问题：现今由于临床疾病与致病菌群的多样化，导致目前常常给予联合用药治疗的方式。联合用药的本源目的在于对药物效用的联合或增强，但一定程度上极易忽略药物之间互相作用造成可能的药效减弱甚至抵消，这样的负面药物不良反应(adverse drug reaction，ADR)的临床发生率近年来有着明显增加。ADR不良反应最为常见的有药酶抑制或诱导作用、中药注射剂配伍不当以及药物不良反应叠加等多方面内容[4]。除此以外，还需要对中西药联合应用的重视，发生不合理中西药联用会导致药效降低或完全消失，并加大毒副作用。
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1.2.2 不合理用药的负面后果 ①由于未预计的情况导致期望药效未能达成，严重者甚至直接造成了治疗方案的延误及患者生命安全受到危害。②患者会由于药源性不良反应增加致使承担额外痛苦；③临床抗生素的过度滥用致使患者体内菌群平衡被打破，造成耐药菌株数目及种类的显著增加，甚至可能导致“超级细菌”的出现；④负面反应会带来后续的医疗资源占用，直接导致了我国医疗资源的浪费。
2 不合理用药的本源原因
临床的不合理用药现象主要包含药物的相互作用、药物配伍禁忌、选用不当或者过量及重复用药等方面。根据临床不良反应的溯源对象不同分为医、患、环、药、企等五个方面。①医生因素：分别为主观与客观原因。前者是个别医生在市场经济的利益驱动下利用处方权进行药物滥开，既浪费了药物资源也增加了患者成本；后者是指医生的药物与疾病知识更新速度太慢，导致对于药物的作用及注意事项以及疾病的特点不够了解。②患者因素：主要由于患者对于医嘱的重视程度不够，未严格实现药物的依从性导致药物效果未能如愿实现。甚至有部分患者深信“久病成良医”，对自身的知识背景与知识面较为自信，对于治疗过程用药强行将自己的观点强加于医生的治疗方案之上，造成综合考虑下的用药方案难以实施。③环境因素：基层医院较为普遍的现象为医患比例较大，护理资源显著不足。医务工作的繁忙致使其主要精力与时间被日常程序式的工作态度以及琐碎事务所充斥，难于抽出时间及精力为患者进行合理用药注意事项的宣导或监督。④药物因素：以医疗机构关系定位，医院普遍将开具药物当做了医院的核心利润增长领域，“以药养医”的情况普遍存在。⑤企业因素：主要是药品生产企业通过广告等宣传方式以及医药代表对患者以及医生的药品理念进行了灌输，导致低价有效药往往难见于市场，而主要存在的药物则为利润高的产品，影响了患者的实际用药需求。
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3 不合理用药的干预对策
3.1 加强医护人员的管理
合理用药的关键是药师，因此医院应立足于通过组织培训、鼓励学习、开展研讨交流等方式提高临床医师的药学水平、更新自身的药学素养、增强合理用药意识。对于护理人员是可以了解到患者服药依从性的直接人员，因此应将其纳入医师培训范围，并在连续用药阶段充分考虑其一线资料[5]。
3.2 考虑患者需求
医生在开具药物处方前应充分听取患者的合理性建议，如对于经济条件不好的患者应从疗效及经济两方面考虑；就药物方案充分听取患者的感受，并在进行处方药物的选择之前通过沟通与病例查询的方式全面获知受药对象的药物过敏史以及体质分型信息，用以指导处方药物的开具。
3.3 提高医务人员的职业素养
, 百拇医药
组织药物监察组，通过主动宣传及引导的形式，对在处方药物的选择与使用流程中不合理不合规的现象进行引导，对责任对象先进行沟通劝诫，观其后效再进行相应处罚或恢复。对于不适当行为进行及时纠正。同时医疗行业组织应承担相应责任与义务，一方面须呼吁医疗监管机构提高对医疗机构改革的重视程度以及推进步骤，另一方面通过行业职业规范的建立，推进医疗机构剥离药物利益链对医务人员的负面影响。
3.4 推进用药规章制度的建立与完善
首先规范药品采购流程，确定在药品采购中必须严格依照基本药物目录或药物处方集进行采购；然后组织专家成立处方监管组，对日常临床处方进行比例不低于5%的抽查审核，对于包含有三种以上的联合用药、大剂量抗生药物或新药使用的临床处方必须经处方组审核通过；对于药库的管理也可以通过先进先出(FIFO)的仓储管理确保药品在有效期内使用。
3.5 充分发挥临床药师作用
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药师是药学专业的从业人员，对药物知识以及药学信息的敏感程度要胜过临床上的医师及护理人员，因此医院应加强对要是专业资质与素养的应用，将药师的工作拓展前移至临床的治疗药物监测与药物信息咨询工作中，并组织药师、主治医生、管床医生、护士形成用药组同患者进行直接的接触与用药信息汇总分析，协同完成对患者药物治疗方案的制定，确保药物选择得当，联合用药配伍合理，用药指征适宜，治疗效果良好。除此以外还应按照药物的药代动力学及药效学知识进行剂量及疗程的确定，确保用药对象适宜以及后续用药依从性良好[4]。
医院开展药学研究的宗旨在于以服务患者为中心，以临床药学知识为基础，以保障临床合理用药为核心目标，合理用药直接影响着临床药物治疗的效果甚至医疗事故的多寡[6]。现在的临床合理用药已成为人们关注的热点。综上所述，针对国内常见的不合理用药现象，应从多方面出发，改善临床不合理用药的现状。
[参考文献]
[1] 贺卫国.门诊处方中的不合理用药现象分析[J].中国实用医药,2010,5(15):190-191.
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[2] 徐立芬.药师在用药咨询服务中发现的不合理用药现象探讨[J].中国药物警戒,2011,8(4):233-235.
[3] 李最琼.门诊处方中不合理的联合用药分析[J].中国实用医药,2010,5(3):175.
[4] 李洪兰.不合理用药现状分析及对策[J].中国实用医药,2010,5(26):148- 149.
[5] 韦晟,顾新,张凯.医院不合理用药原因分析及对策[J].中国基层医药,2010,17(3):417-418.
[6] 贾桂英,郭延符.临床不合理用药的原因分析及管理对策[J].护理管理杂志,2010,10(7):503-504.
(收稿日期：2011-09-26), 百拇医药(刘志海 祝新宁)